カウンセリングシート

お写真を拝見出来ない場合は、ご回答からのアドバイスになりますのでご了承下さい。
お写真を添付頂きますとお客様に合った的確なアドバイスをさせて頂けます。

お名前
フリガナ
E-mail
生年月日
年齢
性別 女性 男性
郵便番号
都道府県
住所
電話番号
ご職業
肌質
(複数選択可)
普通肌 油性肌 乾燥肌 敏感肌 混合肌
トラブル
(複数選択可)
ニキビ ニキビ跡 肌荒れ(カサツキ) 毛穴が目立つ
キメが荒い たるみ・小じわ その他
    トラブルで「その他」と答えた方は、詳細をお書きください
問1  カウンセリングを受ける前に肌診断をされましたか? はい いいえ
「はい」とお答えの方はご自身の肌の状態はどの段階でしたか?
問2  ファンデーションはどの様なタイプをお使いですか?
      (複数選択可)
リキッド パウダー プレストパウダー(お粉)
使っていない その他
    問2で「その他」と答えた方は、詳細をお書きください
問3  一週間の内、何日ファンデーションをお使いになりますか? 毎日 6日 5日 4日 3日 2日
使わない
問4  今ご使用のクレンジングのタイプはどのタイプですか?
      (複数選択可)
オイル ミルク ジェル クリーム
使っていない その他
    問4で「その他」と答えた方は、詳細をお書きください
問5  今お使いの基礎化粧品はどこのメーカーを
     どの位の期間お使いですか?
使用していない場合は「なし」とお書きください
 [記入例] クレンジング:メーカー名  レイクルーズコスメティックス
       クレンジング:使用期間  3年
          クレンジング:メーカー名
          クレンジング:使用期間
          洗顔:メーカー名
          洗顔:使用期間
          ローション:メーカー名
          ローション:使用期間
          その他:メーカー名
          その他:使用期間
問6  乳液・パック・美容液はお使いですか?
     全て使用されている物のタイプをお教え下さい
使用していない場合は「なし」とお書きください
 [記入例] パック:メーカー名  レイクルーズコスメティックス
       パック:タイプ     粉末タイプ
          乳液:メーカー名
          乳液:タイプ
          パック:メーカー名
          パック:タイプ
          美容液:メーカー名
          美容液:タイプ
          その他保湿剤:メーカー名
          その他保湿剤:タイプ
問7  いつ頃からニキビが出来始めましたか?
問8  顔のどこにニキビが出来ていますか?
      (複数選択可)
オデコ ホホ アゴ 小鼻 髪の生え際
出来ていない
問9  背中、胸などにもニキビは出来ていますか? はい いいえ
問10  体毛は濃い方ですか? 濃い 普通 薄い
問11 今現在、顔が乾燥の割にニキビが出来ていますか? はい いいえ
問12 皮膚科に通われていますか? はい いいえ
問13 通っているとお答えの方で、処方薬をお使いの方は
    薬名・服用期間をお教えください
問14 今までに化粧品をお使いになって肌に異常が現れた方
    その症状はどうでしたか?
問15 アレルギー体質ですか?
     (複数選択可)
いいえ 花粉症 アレルギー性鼻炎 気管支喘息
その他
    問15で「その他」と答えた方は、詳細をお書きください
問16 平均睡眠時間は何時間ですか?
問17 体質についてお聞かせ下さい
     (複数選択可)
好調 不調 疲れやすい 冷え性 便秘性
下痢症 貧血症 肩こり 糖尿 神経過敏性
不眠症 高血圧 低血圧 その他
    問17で「その他」と答えた方は、詳細をお書きください
問18 当社の基礎化粧品をどちらでお知りになりましたか?
問19 ご使用のパソコンは?(添付書類を正しく送信する為) Windows Mac
その他ご意見・ご要望・ご質問をお書き下さい
添付ファイル(お肌のお写真を添付して下さい)
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